هذا سؤال مهم جداً من شأنه أن يسمح بإجابته بالعزل الفعال للحالات غير االاعراضية و الأشخاص الذين يعانون من أعراض خفيفة، كما أن من السهل اتباع نهج في معالجة الأعراض.
للأسف ليس لدينا إجابة معينة, في محاولة لتوضيح أفكارنا قليلا دعونا نحاول تتبع المعرفة التي اكتسبناها منذ بداية الوباء.
مسحة إيجابية هي مؤشر على العدوى?
في بداية الوباء كان لدينا يقين: مسحة إيجابية يتوافق مع وجود الفيروسات، وبالتالي ينبغي اعتبار المريض كما المحتملة المعدية.
وهو افتراض معقول وصحيح جزئيا ولكن كما يحدث في كثير من الأحيان في الطب اليقينات قليلة وجاءت الشكوك الأولى عندما رأينا الناس مع مسحة إيجابية لبضعة أسابيع حتى في غياب الأعراض.
استمر العديد من المرضى في وجود فيروسات على الأغشية المخاطية ، ولذلك كنا نخشى في مرحلة معدية طويلة جدا, حتى بعد أن تم حل الأعراض.
ازدادت الشكوك عندما تم وصف الحالات الأولى من التوبيخ, أي الأشخاص الذين, بعد الإصابة بالعدوى وظهور الأعراض, تم شفاؤهم (مع "ضمان" مسحتين سلبيتين) ولكن في وقت لاحق تم العثور على مسحة إيجابية مرة أخرى.
المرضى الإيجابيون الذين يعانون من الأعراض, ثم سلبية ثم إيجابية مرة أخرى في حالة عدم وجود أعراض. الوضع ليس من السهل تفسيره مما جعلنا نخشى إعادة تنشيط الفيروس أو العدوى الثانية.
لحسن الحظ مركز السيطرة على الأمراض الكوري (مركز السيطرة على الأمراض والوقاية منها) قام بعمل ممتاز في محاولة لتوضيح الوضع وفي مايو تم نشرها(1) نتائجها (تحديث لاحق): في كوريا الجنوبية تم تحديدها 447 إعادة التموضع (لذلك إيجابية بعد كل من الشفاء السريري والمختبري), الباحثون
تمكنت من دراستها بدقة 285 (63,8%), كل ما لديهم 790 العثور على جهات الاتصال فقط 3 الإيجابيون الذين لديهم على أي حال اتصالات أخرى معرضة للخطر.
في 108 حالات مستعبدة جرت محاولة لزراعة الفيروس من المسحات دون أن تنجح حتى في حالة واحدة.
ثم حالات إعادة التموضع, مع احتمال كبير, حتى مع وجود مخزن مؤقت إيجابي, ليس لديك فيروس حي على الأغشية المخاطية (المحاصيل سلبية) ويكاد يكون من المؤكد أنها ليست معدية.
الفرضية هي أن الشظايا الفيروسية أو عدد قليل جدا من الفيروسات قد تبقى على الأغشية المخاطية حتى لبضعة أسابيع., لا يزال من الممكن اكتشافها عن طريق المسحات ولكنها لم تعد قادرة على إثارة العدوى في مواضيع أخرى.
ولذلك سقط أحد الأعمدة .: مسحة إيجابية لا تعني بالضرورة أنك معدي.
كم من الوقت تكون معديا?
إذا كانت المسحة بالتأكيد ليست علامة على العدوى كيف نفهم عندما يكون الشخص المصاب معديا?
لتقييم الفترة المعدية ، يمكننا أن نرى متى يكون الفيروس على الأغشية المخاطية أمرا حيويا: إذا رأينا في المختبر على ثقافة فيروسية آثار فيروس متكاثر ، فهذا يعني أن الفيروس على قيد الحياة وبالتالي فإن المريض يحتمل أن يكون معديا..
لسوء الحظ ، الثقافة الفيروسية هي تقنية معقدة, محجوزة بشكل حصري تقريبا للبحث ويمكن أن يكون لديك إخفاقات في الثقافة حتى في وجود فيروس حيوي.
في بداية أبريل تم نشر عمل مثير للاهتمام في Nature(2): تم زراعة الفيروس بواسطة 43 مسحات إيجابية, دون أن تكون قادرة على انتشار الفيروس من المرضى الذين لديهم أعراض من أكثر من 8 أيام, للأسف في نفس العمل ترى أيضا العديد من المحاصيل السلبية حتى بعد بضعة أيام من بداية الأعراض وبالتالي نتائجها, بالتأكيد مثيرة للاهتمام, ليست حاسمة.
"لفهم العدوى, حاولنا عزل الفيروس الحي في مناسبات متعددة من العينات السريرية (التين. 1د). في حين تم عزل الفيروس بسهولة خلال الأسبوع الأول من الأعراض من جزء كبير من العينات (16.66% من المسحات و 83.33% من عينات البلغم), لم يتم الحصول على أي عزلات من العينات المأخوذة بعد يوم 8 على الرغم من الأحمال الفيروسية العالية المستمرة".
مساهمة علمية مهمة أخرى تصل في مايو (3) نشرت في الأمراض المعدية السريرية: حاول الباحثون زراعة الفيروس من 90 المرضى الذين ينجحون في 26 الحالات, لا شيء بعد اليوم الثامن من الأعراض.
"لم يتم ملاحظة الثقافات الإيجابية إلا حتى اليوم 8 بعد ظهور الأعراض".
كما وفر هذا العمل بيانات قيمة: يرتبط الحمل الفيروسي على المسحات باحتمال وجود ثقافة إيجابية, الحمل الفيروسي الأعلى يتوافق مع احتمال أكبر للقدرة على نمو الفيروس.
لذلك يمكننا الاستفادة من معرفتنا حول الحمل الفيروسي ونفترض أن الحمل الفيروسي العالي يتوافق مع احتمال أكبر لزراعة الفيروس وبالتالي أن الموضوع معدي..
نحن نعلم أن الحمل الفيروسي يمكن اكتشافه بواسطة 2-3 أيام قبل الأعراض, الحد الأقصى في الأيام الأولى من الأعراض ثم ينخفض.
لذلك من الممكن أن تتبع العدوى نفس الاتجاه.
على 16 يونيو منظمة الصحة العالمية(4), أيضا في ضوء هذه الدراسات, تعديل معايير النظر في عزل المصابين, لأنه من المحتمل أنه لم يعد معديا.
يوصى بالتوقف عن العزل 3 بعد أيام من نهاية الأعراض (ولا تقل أبدا عن 13 مجموع الأيام) للأعراض و 10 أيام من مسحة لأعراض.
"-للمرضى الذين يعانون من أعراض: 10 بعد أيام من ظهور الأعراض, زائد على الأقل 3 أيام إضافية بدون أعراض (بما في ذلك دون حمى ودون أعراض تنفسية)
-للحالات التي لا تظهر عليها أعراض: 10 بعد أيام من الاختبار الإيجابي ل SARS-CoV-2 "
بعد هذه الفترة لم تعد معديا?
من خلال اعتراف منظمة الصحة العالمية الخاصة ، هناك احتمال متبقي منخفض وينصح بمزيد من الحذر في أولئك الذين يجب عليهم بالضرورة العودة إلى الاتصال بالأشخاص الضعفاء. (مثل المتخصصين في الرعاية الصحية).
"هناك حد أدنى من المخاطر المتبقية من أن انتقال العدوى يمكن أن يحدث مع هذه المعايير غير القائمة على الاختبار. يمكن أن تكون هناك حالات يكون فيها الحد الأدنى من المخاطر المتبقية غير مقبول, على سبيل المثال, في الأفراد المعرضين لخطر كبير لنقل الفيروس إلى الفئات الضعيفة أو أولئك الذين يعيشون في مواقف أو بيئات عالية الخطورة".
لذلك لدينا فكرة عن الفترة المعدية التي يمكن أن تكون حول 8 أيام من بداية الأعراض (التي من المعقول أن نضيف إليها بضعة أيام من الحكمة).
الآن يجب أن يطرح سؤال آخر بشكل عفوي ...
يمكن أن تكون معديا في حالة عدم وجود أعراض?
لقد توقعت الإجابة بالفعل عندما أخبرتك أن المحاصيل إيجابية عندما يكون لدينا حمولة فيروسية أعلى. من بعض الأعمال التي نعرفها (5–7) أن الأشخاص الذين لا تظهر عليهم أعراض لديهم حمل فيروسي مشابه للأعراض غير الشديدة.
من هذا الاعتبار يمكننا أن نفترض بالفعل أنك معدي حتى في حالة عدم وجود أعراض.
في العلوم ، الافتراضات لها وزن محدود, دعونا نرى ما إذا كان البحث قد أدى إلى معرفة أكثر صلابة.
أولا نحن بحاجة إلى التمييز, قد لا يعاني الشخص المصاب ب SARSCoV2 من أعراض في 2 حالات:
-في فترة الحضانة, وهذا هو ، في الفترة بين العدوى وظهور الأعراض (من 2 في 14 أيام, في المتوسط 5 (8)) يتم تعريف الأشخاص الذين أصيبوا بالعدوى وستظهر عليهم الأعراض لاحقا على أنهم مقدمون للأعراض.
– بدون أعراض مناسبة: الأشخاص المصابون ولكن الذين لن يظهروا أي أعراض, لا شيء على الإطلاق.
تم إجراء العديد من الدراسات لتقييم عدوى الأشخاص الذين يعانون من أعراض مسبقة وبدون أعراض ، وفي الأدبيات العلمية هناك اتفاق جيد: الحالات السابقة للأعراض (في الحضانة) ويمكن أن تكون الأعراض معدية.
مركز السيطرة على الأمراض (9) وقد حللت المنشورات العلمية وفي يوليو نشرت مراجعة تجمع حوالي أربعين مقالة علمية تسلط الضوء على عدوى الحالات السابقة للأعراض والحالات التي لا تظهر عليها أعراض..
تم دعم عدوى الأعراض وما قبل الأعراض من قبل:
1-البينات الوبائية: وهذا هو ، من خلال دراسة العدوى الناجمة عن الاتصالات مع الموضوعات دون أعراض ولكن مع العثور على مسحة إيجابية لاحقة.
2-الأدلة الفيروسية: أي الكشف عن المسحات الإيجابية في حالات ما قبل الأعراض أو بدون أعراض, من الحمل الفيروسي مقارنة بالأعراض أو الثقافات الإيجابية حتى في الحالات التي لا تظهر عليها أعراض.
3-النماذج الرياضية: أظهرت عمليات المحاكاة أن الوباء لم يكن ليسير على نفس المسار إذا لم تكن الأعراض والأعراض السابقة معدية.
أجاثا كريستي قال: "الدليل هو دليل, دليلان هما مصادفة, لكن ثلاثة أدلة تقدم دليلا"
في العلوم ، ليس هذا هو الحال ، لكننا نقول إن لدينا الكثير من الأدلة لدعم عدوى كل من الأعراض السابقة وبدون أعراض.
شخص ما يعترض على عدم وجود أعراض لا يسعل ولا يعطس ولكن الجميع يتحدث, بكى, لمس الأنف والفم وقبل كل شيء, عدم وجود أعراض, لديهم بالتأكيد اتصال أكثر مع أشخاص آخرين من أولئك الذين, وجود أعراض, يجب أن تبقى في المنزل أو في المستشفى.
مدة الفترة المعدية في الأشخاص الذين لا تظهر عليهم أعراض غير واضحة.
بالنظر إلى أن اتجاه الحمل الفيروسي متشابه بين الأعراض والأعراض غير الخطيرة ، يمكننا أن نفترض (فقط هذا للأسف في الوقت الحالي) أن العدوى تتبع نفس الاتجاه مثل الأعراض.
دعونا نرى “مسار” من أعراض: العدوى -> وقت الحضانة (2-14 زز, في المتوسط 5 زز) -> الأعراض.
يمكن أن تبدأ المرحلة المعدية 2-3 أيام قبل الأعراض و 8 أيام بعد ظهور الأعراض, 10-11 أيام في الكل.
من المعقول الاعتقاد بأنه حتى الأشخاص الذين لا تظهر عليهم أعراض يمكن أن يكونوا معديين ل 10-11 أيام ولكن إذا لم يكن لدينا أعراض لأننا نحسبها?
إذا كان لدينا مسحة إيجابية يمكننا عدها من تلك المسحة على افتراض أنها المرة الأولى التي توجد فيها الفيروسات على الأغشية المخاطية.
إذا عرفنا وقت العدوى ، فيمكننا افتراض أن الشخص الذي لا يعاني من أعراض معد بحد أقصى 22 أيام من العدوى (ما يعادل الحد الأقصى لفترة الحضانة, 14 زز + 8 زز).
تلخيص, تشير الأدبيات الطبية إلى أن:
-قد تبدأ المرحلة المعدية قبل الأعراض (الأعراض السابقة), هو الحد الأقصى في الأيام الأولى من الأعراض وينخفض بشكل كبير بعد اليوم الثامن.
-الأشخاص الذين لا تظهر عليهم أعراض هم على الأرجح معديون, ربما ل 2-3 أسابيع منذ العدوى, الحد الاقصي.
-البيانات التي في حوزتنا ليست قاطعة ، وبالتالي يجب أن نكون حذرين خاصة عند الاتصال بالمرضى الخطيرين وفيما يتعلق بالأشخاص الذين هم على اتصال مع الأشخاص الضعفاء. (على سبيل المثال العاملون الصحيون).
ببليوغرافيا
1. مركز تطوير مدينة الكويت. النتائج المستخلصة من تحري وتحليل الحالات المعاد إصابتها [إنترنت]. 2020. متوفر من: HTTPS://www.cdc.go.kr/board/board.es?منتصف = a30402000000&عرض = 0030&الفعل = عرض&list_no=367267&nPage=8&fbclid = IwAR1mtqQvegCiH_T2Eya5NaNtSeVZ2OtUBkUpRbtBs_q57oC-8lNZZkjCMNE #
2. فولفيل آر, كورمان VM, غوغيموس دبليو, سيلماير م, زانجي إس, مولر MA, اخرون. التقييم الفيروسي للمرضى المقيمين في المستشفى المصابين بكوفيد-2019. طبيعة [إنترنت]. 2020 مايو 1;581(7809):465–9. متوفر من: http://www.nature.com/articles/s41586-020-2196-x
3. بولارد J, الغبار K, فونك د, جي قوي, ألكسندر د, غارنيت ل, اخرون. التنبؤ بالسارس-CoV-2 المعدي من عينات التشخيص. كلين تصيب ديس [إنترنت]. 2020 مايو 22; متوفر من: HTTPS://academic.oup.com/cid/advance-article/doi/10.1093/cid/ciaa638/5842165
4. من. معايير إطلاق سراح مرضى كوفيد-19 من العزل [إنترنت]. 2020. متوفر من: HTTPS://www.who.int/news-room/commentaries/detail/criteria-for-releasing-covid-19-patients-from-isolation
5. زو ل, روان واو, هوانغ م, ليانغ ل, هوانغ H, هونغ زي, اخرون. الحمل الفيروسي للسارس-CoV-2 في عينات الجهاز التنفسي العلوي للمرضى المصابين [إنترنت]. المجلد. 382, مجلة نيو إنجلاند الطبية. جمعية ماساتشوسيتس الطبية; 2020 [استشهد 2020 ابريل 22]. ف. 1177–9. متوفر من: http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMc2001737
6. لافيزو إي, فرانشيين E, سيافاريلا سي, كومو داننبورغ G, بارزون ل, ديل فيكيو سي, اخرون. قمع تفشي مرض سارس-CoV-2 في بلدية فو الإيطالية. طبيعة [إنترنت]. 2020 يونيو 30; متوفر من: http://www.nature.com/articles/s41586-020-2488-1
7. س-س طويلة, تانغ X-J, شي كيو-إل, لي كيو, دينغ ه-ي, يوان J, اخرون. التقييم السريري والمناعي للعدوى غير الأعراض بالسارس-CoV-2. نات ميد [إنترنت]. 2020 يونيو 18; متوفر من: http://www.nature.com/articles/s41591-020-0965-6
8. مراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها (CDC). أعراض فيروس كورونا [إنترنت]. 2020. متوفر من: HTTPS://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/symptoms-testing/symptoms.html?CDC_AA_refVal=https٪3A٪2F٪2Fwww.cdc.gov٪2Fcoronavirus٪2F2019-ncov٪2Fabout٪2Fsymptoms.html
9. مراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها (CDC). البينات الداعمة لانتقال فيروس كورونا المسبب للمتلازمة التنفسية الحادة الوخيمة 2 في حين أن الأعراض السابقة أو بدون أعراض [إنترنت]. 2020. متوفر من: HTTPS://wwwnc.cdc.gov/eid/article/26/7/20-1595_article?fbclid = IwAR01oG1F_E09ob0ugebOtLHHNL25gaalqsACpo7gBe-8p7nyqmuF5q5h2gA
