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COVID19: عندما تكون معديا?

هذا سؤال مهم جداً من شأنه أن يسمح بإجابته بالعزل الفعال للحالات غير االاعراضية و الأشخاص الذين يعانون من أعراض خفيفة، كما أن من السهل اتباع نهج في معالجة الأعراض.
للأسف ليس لدينا إجابة معينة, في محاولة لتوضيح أفكارنا قليلا دعونا نحاول تتبع المعرفة التي اكتسبناها منذ بداية الوباء.
مسحة إيجابية هي مؤشر على العدوى?
في بداية الوباء كان لدينا يقين: مسحة إيجابية يتوافق مع وجود الفيروسات، وبالتالي ينبغي اعتبار المريض كما المحتملة المعدية.
وهو افتراض معقول وصحيح جزئيا ولكن كما يحدث في كثير من الأحيان في الطب اليقينات قليلة وجاءت الشكوك الأولى عندما رأينا الناس مع مسحة إيجابية لبضعة أسابيع حتى في غياب الأعراض.
استمر العديد من المرضى في وجود فيروسات على الأغشية المخاطية ، ولذلك كنا نخشى في مرحلة معدية طويلة جدا, حتى بعد أن تم حل الأعراض.

I dubbi sono aumentati quando sono stati descritti i primi casi di ripositivizzazione, ossia persone che, dopo esser state infettate e aver avuto sintomi, erano guarite (con la “garanzia” di due tamponi negativi) ma successivamente era stato nuovamente riscontrato un tampone positivo.
Pazienti positivi con sintomi, poi negativi e poi nuovamente positivi in assenza di sintomi. Situazione non facile da interpretare che ha fatto temere riattivazioni del virus o secondi contagi.
Per fortuna la Korean CDC (Center for Disease Control and Prevention) ha svolto un eccellente lavoro per cercare di chiarire la situazione e a maggio sono stati pubblicati(1) i loro risultati (successivamente aggiornati): in Corea del Sud sono stati identificate 447 ripositivizzazioni (quindi positivi dopo guarigione sia clinica che di laboratorio), i ricercatori
sono riusciti a studiarne a fondo 285 (63,8%), sono stati tamponati tutti i loro 790 contatti trovando solo 3 positivi che comunque avevano avuto altri contatti a rischio.
في 108 casi ripositivizzati è stato effettuato un tentativo di coltivare il virus dai tamponi senza riuscirci in nemmeno un caso.
Quindi i casi di ripositivizzazione, con un’elevata probabilità, pur con tampone positivo, non hanno sulle mucose virus vivo (le colture sono negative) e quasi di sicuro non sono contagiosi.
L’ipotesi è che possano rimanere dei frammenti virali o pochissimi virus sulle mucose anche per alcune settimane, ancora rilevabili dai tamponi ma non più in grado di scatenare l’infezione in altri soggetti.
E’ quindi caduto un pilastro: un tampone positivo non vuol necessariamente dire di essere contagiosi.
Per quanto tempo si è contagiosi?
Se il tampone non è sicuramente segno di contagiosità come facciamo a capire quando una persona infettata è contagiosa?
Per valutare il periodo contagioso possiamo vedere quando il virus sulle mucose è vitale: se in laboratorio su una coltura virale vediamo gli effetti di un virus replicante allora vuol dire che il virus è vivo e quindi il paziente è potenzialmente contagioso.
Purtroppo la coltura virale è una tecnica complessa, riservata quasi esclusivamente alla ricerca e si possono avere fallimenti nella coltura anche in presenza di virus vitale.
Ad inizio aprile è stato pubblicato su Nature un interessante lavoro(2): é stato coltivato il virus da 43 tamponi positivi, senza mai riuscire a far proliferare il virus dai pazienti che avevano sintomi da più di 8 أيام, purtroppo nello stesso lavoro si vedono anche tante colture negative anche dopo pochi giorni dall’inizio dei sintomi e quindi i loro risultati, sicuramente interessanti, non sono conclusivi.
“To understand infectivity, we attempted live virus isolation on multiple occasions from clinical samples (التين. 1د). Whereas the virus was readily isolated during the first week of symptoms from a considerable fraction of samples (16.66% of swabs and 83.33% of sputum samples), no isolates were obtained from samples taken after day 8 in spite of ongoing high viral loads.”
A maggio arriva un altro importante contributo scientifico (3) pubblicato su Clinical Infectious Disease: i ricercatori hanno provato a coltivare il virus da 90 pazienti riuscendoci in 26 الحالات, nessuno dopo l’ottavo giorni di sintomi.
“positive cultures were only observed up to day 8 post symptom onset”.
Questo lavoro ha inoltre fornito un dato prezioso: la carica virale sui tamponi é stata correlata alla la probabilità di avere una coltura positiva, ad una maggiore carica virale corrispondeva una maggiore probabilità di riuscire a coltivare il virus.
Quindi possiamo sfruttare le nostre conoscenze sulla carica virale e supporre che ad un’alta carica virale corrisponda una maggiore probabilità di coltivare il virus e quindi che il soggetto sia contagioso.
Sappiamo che la carica virale è riscontrabile da 2-3 giorni prima dei sintomi, massima nei primi giorni di sintomi e poi diminuisce.
Quindi è possibile che la contagiosità segua lo stesso andamento.
على 16 giugno la World Health Organization(4), anche alla luce di questi studi, ha modificato i criteri per considerare concluso l’isolamento degli infetti, in quanto verosimilmente non più contagiosi.
Viene consigliato di interrompere l’isolamento 3 بعد أيام من نهاية الأعراض (e mai meno di 13 giorni totali) per i sintomatici e 10 giorni dal tampone per gli asintomatici.
“-For symptomatic patients: 10 days after symptom onset, plus at least 3 additional days without symptoms (including without fever and without respiratory symptoms)
-For asymptomatic cases: 10 days after positive test for SARS-CoV-2”
Dopo questo periodo non si è più contagiosi?
Per stessa ammissione della WHO esiste una bassa probabilità residua e viene consigliata maggiore prudenza in chi debba necessariamente tornare in contatto con persone fragili (come ad esempio il personale sanitario).
“There is a minimal residual risk that transmission could occur with these non–test-based criteria. There can be situations in which a minimal residual risk is unacceptable, for example, in individuals at high risk of transmitting the virus to vulnerable groups or those in high-risk situations or environments.”
Abbiamo quindi un’idea del periodo contagioso che potrebbe essere di circa 8 giorni dall’inizio dei sintomi (a cui è ragionevole aggiungere qualche giorno per prudenza).
Adesso dovrebbe nascere spontanea un’altra domanda …
Si può essere contagiosi in assenza dei sintomi?
In parte ho già anticipato la risposta quando vi ho detto che le colture sono positive quando abbiamo una carica virale maggiore. Dagli alcuni lavori sappiamo (5–7) che gli asintomatici hanno una carica virale simile ai sintomatici non gravi.
Da questa considerazione possiamo già supporre che si sia contagiosi anche in assenza dei sintomi.
Nella Scienza le supposizioni hanno un peso limitato, vediamo se le ricerche hanno portato a conoscenze più solide.
Innanzitutto dobbiamo fare una distinzione, una persona infettata dal SARSCoV2 può non avere sintomi in 2 situazioni:
-nel periodo di incubazione, ossia nel periodo tra il contagio ed il manifestarsi dei sintomi (da 2 في 14 أيام, في المتوسط 5 (8)) I soggetti che sono stati contagiati e svilupperanno successivamente i sintomi vengono definiti presintomatici.
asintomatici propriamente detti: soggetti contagiati ma che non manifesteranno mai alcun sintomo, niente di niente.
Sono stati effettuati tantissimi studi per valutare la contagiosità dei soggetti presintomatici e asintomatici e nella Letteratura scientifica c’è un buon accordo: i casi presintomatici (in incubazione) e asintomatici possono essere contagiosi.
La CDC (9) ha analizzato le pubblicazioni scientifiche e a luglio ha pubblicato una revisione che raccoglie una quarantina di articoli scientifici che evidenziano la contagiosità dei casi presintomatici e asintomatici.
La contagiosità degli asintomatici e presintomatici è stata supportata da:
1-evidenze epidemiologiche: ossia studiando i contagi scatenati da contatti con soggetti senza sintomi ma con successivo riscontro di tampone positivo.
2-evidenze virologiche: ossia il riscontro nei presintomatici e negli asintomatici di tamponi positivi, di carica virale comparabile ai sintomatici o di colture positive anche negli asintomatici.
3-modelli matematici: le simulazioni hanno dimostrato che l’epidemia non avrebbe avuto lo stesso decorso se gli asintomatici e i presintomatici non fossero contagiosi.
Diceva Agatha Christie: “Un indizio è un indizio, due indizi sono una coincidenza, ma tre indizi fanno una prova”
Nella Scienza non è così ma diciamo che abbiamo parecchie evidenze a supporto della contagiosità sia dei presintomatici che degli asintomatici.
Qualcuno obietta che non avendo sintomi non tossiscano e non starnutiscano ma tutti parlano, gridano, toccano naso e bocca e soprattutto, non avendo sintomi, hanno sicuramente più contatti con altre persone rispetto a chi, avendo sintomi, dovrebbe stare a casa o in ospedale.
Non è chiara la durata del periodo contagioso negli asintomatici.
Dato che l’andamento della carica virale é simile tra asintomatici e sintomatici non gravi possiamo supporre (solo questo purtroppo per ora) che la contagiosità segua lo stesso andamento dei sintomatici.
Vediamo ilpercorsodi un sintomatico: contagio -> وقت الحضانة (2-14 gg, في المتوسط 5 gg) -> sintomi.
La fase contagiosa potrebbe iniziare 2-3 gg prima dei sintomi e 8 giorni dopo l’esordio dei sintomi, 10-11 giorni in tutto.
É ragionevole pensare che anche gli asintomatici possano essere contagiosi per 10-11 giorni ma se non abbiamo i sintomi da quando li conteggiamo?
Se abbiamo un tampone positivo possiamo conteggiarli da quel tampone ipotizzando che sia il primo momento in cui i virus sono presenti sulle sue mucose.
Se conosciamo il momento del contagio potremmo ipotizzare che un soggetto asintomatico sia contagioso fino ad un massimo di 22 giorni dal contagio (equivalente del massimo periodo di incubazione, 14 gg + 8 gg).
Riepilogando, la Letteratura medica suggerisce che:
-la fase contagiosa possa iniziare prima dei sintomi (presintomatici), sia massima nei primi giorni dei sintomi e diminuisca notevolmente dopo l’ottavo giorno.
-gli asintomatici sono molto probabilmente contagiosi, forse per 2-3 settimane dal contagio, الحد الاقصي.
-i dati in nostro possesso non sono conclusivi e quindi bisogna comunque esser prudenti soprattutto quando si è a contatto con pazienti gravi e rispetto ai soggetti che sono in contatto con persone fragili (es il personale sanitario).
Bibliografia
1. KCDC. Findings from investigation and analysis of re-positive cases [Internet]. 2020. Available from: HTTPS://www.cdc.go.kr/board/board.es?mid=a30402000000&bid=0030&act=view&list_no=367267&nPage=8&fbclid=IwAR1mtqQvegCiH_T2Eya5NaNtSeVZ2OtUBkUpRbtBs_q57oC-8lNZZkjCMNE#
2. Wölfel R, Corman VM, Guggemos W, Seilmaier M, Zange S, Müller MA, اخرون. Virological assessment of hospitalized patients with COVID-2019. Nature [Internet]. 2020 May 1;581(7809):465–9. Available from: http://www.nature.com/articles/s41586-020-2196-x
3. Bullard J, Dust K, Funk D, Strong JE, Alexander D, Garnett L, اخرون. Predicting infectious SARS-CoV-2 from diagnostic samples. Clin Infect Dis [Internet]. 2020 May 22; Available from: HTTPS://academic.oup.com/cid/advance-article/doi/10.1093/cid/ciaa638/5842165
4. من. Criteria for releasing COVID-19 patients from isolation [Internet]. 2020. Available from: HTTPS://www.who.int/news-room/commentaries/detail/criteria-for-releasing-covid-19-patients-from-isolation
5. Zou L, Ruan F, Huang M, Liang L, Huang H, Hong Z, اخرون. SARS-CoV-2 viral load in upper respiratory specimens of infected patients [Internet]. Vol. 382, New England Journal of Medicine. Massachussetts Medical Society; 2020 [cited 2020 Apr 22]. ف. 1177–9. Available from: http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMc2001737
6. Lavezzo E, Franchin E, Ciavarella C, Cuomo-Dannenburg G, Barzon L, Del Vecchio C, اخرون. Suppression of a SARS-CoV-2 outbreak in the Italian municipality of Vo’. Nature [Internet]. 2020 يونيو 30; Available from: http://www.nature.com/articles/s41586-020-2488-1
7. Long Q-X, Tang X-J, Shi Q-L, Li Q, Deng H-J, Yuan J, اخرون. Clinical and immunological assessment of asymptomatic SARS-CoV-2 infections. Nat Med [Internet]. 2020 يونيو 18; Available from: http://www.nature.com/articles/s41591-020-0965-6
8. CDC. Coronavirus symptoms [Internet]. 2020. Available from: HTTPS://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/symptoms-testing/symptoms.html?CDC_AA_refVal=https%3A%2F%2Fwww.cdc.gov%2Fcoronavirus%2F2019-ncov%2Fabout%2Fsymptoms.html
9. CDC. Evidence Supporting Transmission of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 While Presymptomatic or Asymptomatic [Internet]. 2020. Available from: HTTPS://wwwnc.cdc.gov/eid/article/26/7/20-1595_article?fbclid=IwAR01oG1F_E09ob0ugebOtLHHNL25gaalqsACpo7gBe-8p7nyqmuF5q5h2gA