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SARSCoV2 y carga viral, vamos a dejar claro.

Desde hace un mes ha estado muy de moda hablar de la carga viral de SARSCoV2, a menudo asociarlo con conceptos no muy correctos.
Vamos a tratar juntos de hacer un poco de claridad mediante el análisis de los diversos trabajos publicados por la Literatura Científica.
En primer lugar, lo que es la carga viral? Cómo medir?
Carga viral significa la concentración de virus presente en la sangre o en el, como en el caso de SARSCoV2, en las membranas mucosas.
En la práctica clínica, a través de los ahora famosos tampones, vamos a buscar la presencia de algunos fragmentos de material genético del virus y el examen nos puede dar 3 Resultados: Negativo, débilmente positivo, Positivo.
Para calcular la carga viral hay que utilizar métodos más complejos que, Por ahora, están reservados exclusivamente para la investigación.
El material genético se amplifica hasta que la máquina es capaz de detectar algunos genes virales, se necesitan más ciclos de amplificación para detectarlos y menos virus estaban presentes al principio.
Desde un punto de vista científico es muy importante estudiar la carga viral presente en las membranas mucosas, también para hacerse una idea de la contagio de los sujetos: cuanto más virus hay en las membranas mucosas es más fácil que seas contagioso

La carga viral es una indicación de contagio?
Esta es una ingesta razonable válida para otras enfermedades infecciosas, pero difícil de probar.
Investigadores canadienses lo probaron publicando su trabajo en mayo sobre Enfermedades Infecciosas Clínicas(1).
Su idea era: si puedo crecer el virus in vitro del hisopo significa que el virus es vital, potencialmente infectar.
El cultivo viral a diferencia del cultivo bacteriano es mucho más complejo y se esperan fallos incluso en presencia de virus abundantes y vitales.
A partir de 90 hisopos positivos han logrado cultivar el virus en 26 casos. Lo interesante es que se ha observado una correlación significativa entre la carga viral y la probabilidad de tener una cultura positiva.
"Regresión logística multivariante utilizando la cultura positiva como variable predictora (resultado binario) y STT, edad y género como variables independientes mostró que Ct es importante (O 0.64 95% allí 0.49-0.84, p<0.001). Esto implica que por cada unidad el aumento de Ct, las probabilidades de una cultura positiva disminuyeron un 32%.>< 0.001) Esto implica que por cada unidad el aumento de Ct, las probabilidades de una cultura positiva disminuyeron en un 32%". (para ciclos de replicación más bajos se espera una mayor carga viral)
¿Cuál es la carga viral de la asintomática?
El 19 Febrero, Al menos 2 días antes de que cualquier italiano pudiera presumir de ser un experto en COVID, una carta fue publicada a los editores en el New England Journal of Medicine(2), en el que un grupo de investigadores chinos describió la carga viral de 17 infectados y concluyeron:
"La carga viral que se detectó en el paciente asintomático fue similar a la de los pacientes sintomáticos, que sugiere el potencial de transmisión de pacientes asintomáticos o mínimamente sintomáticos"
Sí, lo has entendido bien, el 19 Los médicos chinos advirtieron al mundo que los pacientes asintomáticos con pocos síntomas podrían tener una carga viral en las membranas mucosas similar a la sintomática y que por lo tanto podrían ser igual de contagiosos.
Mensaje muy claro, publicado gratuitamente en 19 febrero en una de las revistas científicas más prestigiosas.
Era una carta a los editores, no es un estudio real. Para ser tenido en cuenta, pero siempre con una duda razonable.
A principios de abril, se difunden los resultados de los estudios del grupo del profesor Crisanti sobre la gestión del brote de Vo' Euganeo.
En su trabajo, el 42,5% de asintomática.
La carga viral de 23 temas asintomáticos, 3 sujetos presonmáticos (en incubación) y de 30 sujetos sintomáticos.
Sus conclusiones fueron:
"No encontramos ninguna diferencia estadísticamente significativa en la carga viral de las infecciones sintomáticas frente a las asintomáticas".
Otra confirmación dura para digerir. En abril esto fue "sólo" un artículo preimpreso, no examinado por la comunidad científica, potencialmente lleno de errores. Desafortunadamente para la epidemia, afortunadamente para la ciencia, errores que no encontraron ninguna y después 2 meses de revisión se publicó hoy, 30 Junio, en otra revista muy importante: Naturaleza, 19(3).
No es suficiente, el 18 Junio se publica en Nature Medicine(4) otro artículo escrito por colegas chinos en el que fueron evaluados 37 pacientes asintomáticos y 37 Sintomático.
Sus resultados confirman lo que se había visto anteriormente:
"Los valores iniciales de Ct para 37 asintomáticas y 37 los pacientes sintomáticos parecían similares"
También describe un tiempo más largo para eliminar el virus en asintomática que los sintomáticos. Otro buen tiro para aquellos que tratan de controlar esta epidemia.
Parece que la asintomática tiene la misma carga viral que los sintomáticos, pero que dura más tiempo.
Hasta ahora, se ha evaluado a pacientes sintomáticos pero no graves.
¿Cuál es la carga viral en formas severas?
Aquí cambia el discurso. El 19/3 se publica una carta a los editores de Lancet Infectious Disease(5) que describe la carga viral de 46 pacientes sintomáticos con 30 con formas severas.
"los pacientes con COVID-19 grave tienden a tener una alta carga viral y un largo período de desprendimiento de virus."
Las formas tan severas tienen una mayor carga viral y que dura más tiempo.
Un estudio sobre 92 Pacientes(6) describió una mayor carga viral en formas graves que las moderadas:
"Los pacientes graves tenían valores de Ct significativamente más bajos que los casos leve-moderados en el momento de la admisión" (un bajo número de ciclos de replicación, Ct, sugiere una alta carga viral)
Otro estudio más sistemático, realizada en 308 pacientes hospitalizados(7) encontró una carga viral significativamente mayor en pacientes críticos que otros pacientes:
"Los pacientes críticos tuvieron las cargas virales más altas, en contraste con los pacientes en general que muestran las cargas virales más bajas"
Cómo cambia la carga viral con el tiempo?
En este punto parece haber un patrón similar entre las diversas formas de (Sintomático, Asintomático, formas intermedias y graves): la carga viral es máxima al principio y se descompone con el tiempo (3,5,7).
"Encontramos que la carga viral tiende a alcanzar su punto máximo alrededor del día de inicio de los síntomas y para la mayoría de los sujetos tiende a disminuir después de la aparición de los síntomas (Vo')” (3)
Otros datos interesantes se pueden obtener evaluando la tendencia de la carga viral en pacientes que tienen o no han desarrollado inmunoglobulinas(8).
Las inmunoglobulinas se producen después de 7-10 días de contagio y representan una respuesta de nuestro sistema inmunológico.
Los investigadores han señalado que hay una disminución progresiva de la carga viral en pacientes no graves donde las inmunoglobulinas están presentes mientras que en pacientes que aún no han desarrollado inmunoglobulinas la carga viral sigue creciendo.
"Entre los pacientes positivos de IgM, cargas virales mostraron diferentes tendencias entre los casos con diferente gravedad, mientras que las cargas virales de los pacientes IgM negativos tendieron a aumentar junto con el tiempo después del inicio."
La carga viral es un índice de gravedad de la enfermedad?
Hemos visto que las formas más severas tienen una mayor carga viral, también es razonable preguntarse si una mayor carga viral en su debut corresponde a un curso peor.
Ya en abril, nuestros colegas chinos(6) describió que los pacientes con cargas virales de mayor aparición desarrollaron una enfermedad más grave.
"Los pacientes con una mayor carga viral basal son más propensos a volverse severos".
Se acaba de publicar un estudio muy completo, dirigido por colegas en Nueva York(9): la carga viral se verificó al inicio de 678 pacientes hospitalizados en 2 grandes hospitales de la Gran Manzana.
Dividieron los hisopos en 3 grupos basados en la carga viral y evaluaron la probabilidad de ser intubados y la mortalidad.
"En un modelo multivariante [...], tener una alta carga viral se asoció independientemente con un mayor riesgo de mortalidad en el hospital (relación de probabilidades ajustadas [Aor] 6.05; 95% allí: 2.92-12.52; P<0.001) en comparación con tener una baja carga viral"
"En comparación con aquellos con una baja carga viral, tener una alta carga viral también se asoció de forma independiente con un mayor riesgo de intubación (Aor 2.73; 95% allí: 1.68-4.44; P<0.001)”
Así que aquellos con una carga viral baja son menos propensos a ser intubados y morir.
Me pareció este artículo muy interesado y parece correcto gastar unas palabras más en algunos datos que surgen.
"De la 49 pacientes que tuvieron una prueba positiva de SARS-CoV-2 pero fueron dados de alta del ED y no, el valor medio de Ct fue de 29,1" (Y: Departamento de emergencias)
El 49 pacientes dados de alta de la sala de emergencias (tan probablemente con formas suaves) tenían una carga viral promedio que cayó en la clase media.
Otra consideración importante: De 727 (678 + 49) pacientes sometidos a tampones en la sala de emergencias sólo el 7% fue dado de alta.
Nueva York experimentó el mismo drama que tantos grandes hospitales lombardos: que podría llegar al hospital es porque necesitaba una cama.
En lo que respecta a la mortalidad general, también han tenido datos similares a:
"El 19,2% de los pacientes habían muerto durante su ingreso"
Lo siento excursus, volvamos al tema.
Así que vamos a llegar a la pregunta fatídica: la carga viral en Italia ha cambiado?
El 29/5 el trabajo del grupo San Raffaele en Milán fue enviado a la revista Clinical Chemistry and Laboratory Medicine(10), aún no publicado, pero ya revisado por pares y aceptado el 4/6 (disponible en Reserchgate)
En este trabajo, el 100 hisopos llevados a cabo entre el 7 y 10 Abril y 100 hisopos llevados a cabo entre el 12 y 19 Mayo.
Los grupos fueron homogéneos en términos de sexo, edad y porcentaje de pacientes hospitalizados (12 Vs 14%).
Los tampones fabricados en mayo tenían una carga viral significativamente menor que los fabricados en abril.
De los otros artículos hemos visto que los principales factores que influyen en la carga viral media de un grupo de sujetos son la proporción de pacientes graves y la distancia entre los síntomas/contagio y el hisopo.
Desafortunadamente, estos datos no se hicieron explícitos en el estudio y, en mi opinión, no permite un análisis completo, especialmente teniendo en cuenta cómo el uso de tampones en Italia ha cambiado en la epidemia: en marzo en Lombardía, los tampones se hicieron casi exclusivamente para los pacientes para los que se estaba evaluando la hospitalización, ahora se hace un uso extensivo de tampones y surgen muchas asintomáticas. Además, desde mayo se ha hecho un uso masivo de serológico a partir de sujetos en cuarentena y, destacando muchos aspectos positivos estudiados con tampón, cuya positividad era un indicio de una infección de al menos 7-10 días.
Conclusiones:
-carga viral es un índice de contagio
-asintomáticas tienen una carga viral similar a la sintomática no grave.
-en formas graves se observa una carga viral significativamente mayor
-carga viral es máxima en los primeros días y se descompone con el tiempo, especialmente en pacientes donde Ig
-altas cargas virales en su debut se caracterizan por un peor pronóstico
Nb
-En términos médicos, la asintomática son los sujetos infectados que nunca tienen síntomas.
-La carga viral y la carga de infección son 2 diferentes conceptos: la carga viral es la cantidad de virus presente en las membranas mucosas, que hablé en este post; la carga de infección es la cantidad de virus con el que un sujeto se infecta. Todavía no se ha aclarado si una carga de infección baja realmente corresponde a una condición menor, á possibile ma non á stato ancora dimostrato e comunque non á certo.
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