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COVID19

I ricoveri in terapia intensiva COVID stanno aumentando, 6-8 volte più lentamente della prima ondata.

Il 29 luglio è stato registrato il minor numero di occupazione delle terapie intensive italiane COVID: 38 pazienti. Da allora si è osservato un lento ma inesorabile incremento e oggi siamo arrivati a 133 pazienti COVID critici.
La gravità dei pazienti sembra sia comparabile a quella di marzo e aprile, come dichairato dal presidente dell’associazione Associazione Anestesisti Rianimatori Ospedalieri Italiani, dott Vergallo https://www.repubblica.it/cronaca/2020/09/06/news/l_associazione_anestesisti_i_casi_di_covid_gravi_come_a_marzo_il_virus_non_e_meno_aggressivo_-266395144/

COVID: Quanti contagiati vengono ricoverati?

L’infezione da SARSCOV2 presenta uno spettro molto ampio e disparato di manifestazioni cliniche che vanno da soggetti completamente asintomatici a soggetti con ARDS (sindrome da distress respiratorio acuto) che richiedono trattamenti intensivistici e con prognosi non buona.

La gravità delle manifestazioni cliniche è correlata in primo luogo con l’età del soggetto e, in secondo luogo, con le sue comorbilità.

Stiamo assistendo ad un aumento dei casi. Quanti di questi casi avranno bisogno di un ricovero in ospedale?
Domanda facile ma la cui risposta esatta è estremamente difficile.

Per provare a rispondere possiamo provare a guardare la situazione dei paesi europei che dichiarano il numero giornaliero di nuovi ricoveri COVID.
L’Italia purtroppo dichiara solo il numero di pazienti complessivamente ricoverati.
Il numero di nuovi ricoveri giornalieri è disponibile per:

Sono tutti asintomatici i nuovi casi diagnosticati? Quali sono i veri numeri?

Con il progressivo allentamento delle misure di contenimento, nell’ultimo periodo, stiamo vedendo un aumento dei i casi e, in minor misura, dei ricoveri.
 
In tanti, purtroppo anche medici quotati, affermano e sostengono che i nuovi casi siano tutti o quasi asintomatici, alludendo ad una non rilevanza del problema. C’è chi si lancia e in interviste a testate nazionali afferma che il 90% dei nuovi casi sia asintomatico.
Il problema é che tanti cittadini a furia di sentire tali affermazioni dette da medici e politici si convincono che siano vere.
Vediamo quali sono i veri numeri, quelli dichiarati dall’Istituto Superiore di Sanità, se sono coerenti e quali conclusioni si possono fare.

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Il distanziamento e le norme di igiene funzionano e non solo per il COVID!

Da marzo 2020 gran parte del mondo sta combattendo contro il SARSCOV2.
I paesi economicamente più forti e più tecnologici hanno messo in campo tutto il loro potenziale effettuando test massivo della popolazione, il tracciamento metodico dei contatti e l’isolamento dei casi.
Oltre a queste misure specificatamente orientate a bloccare il SARSCOV2, sono state applicate misure non specifiche, con l’obiettivo di ostacolare la diffusione delle infezioni per via respiratoria: distanziamento sociale, intensificazione delle norme di igiene, affiancate dall’uso delle mascherine.
Queste misure proprio perchè apparentemente semplici sono state spesso sottovalutate. In tanti hanno negato la loro efficacia preferendo chiamare in causa altre giustificazioni più o meno scientifiche.
Dopo mesi di pandemia è lecito chiedersi cosa sia successo alle altre malattie infettive.
Purtroppo non ci sono molti stati che pubblicano i dati della sorveglianza delle malattie infettive e, soprattutto, molte malattie respiratorie sono più frequenti nel periodo freddo.
Per fortuna l’Australia offre la soluzione ad entrambi i problemi: pubblica tanti dati della sorveglianza sanitaria delle malattie infettive (http://www9.health.gov.au/cda/source/cda-index.cfm) e adesso lì è pieno inverno.

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Indagine ISTAT di sieroprevalenza: alcune considerazioni sulla letalità del SARS-COV2

Uno dei parametri per comprendere la gravità di un’infezione è la sua letalità ossia il rapporto dei deceduti rispetto alle persone infettate, letto in un altro modo la letalità è la probabilità di morire che ha una persona contagiata.
Sembra un calcolo abbastanza facile eppure diventa molto complesso, durante un’epidemia, avere l’esatto conteggio dei decessi e, soprattutto, l’esatto numero dei soggetti contagiati.
Il 3 agosto l’ISTAT [1] ha pubblicato i primi risultati dell’indagine di sieroprevalenza in Italia del SARSCOV2. Sono state testate 64660 persone, scegliendo un campione rappresentativo della popolazione italiana.
L’obiettivo iniziale era di testare una popolazione ben più ampia ma molti cittadini non hanno aderito all’iniziativa. Il ridotto campione può inficiare sulla qualità dei dati, tuttavia l’ISTAT dichiara l’intervallo di confidenza che risulta essere piuttosto ristretto, indice della buona attendibilità dei loro risultati.
La stima dei soggetti contagiati riportata dall’ISTAT potrebbe essere anche inficiata dal fatto che alcuni soggetti contagiati, soprattutto asintomatici e paucisintomatici, potrebbero non sviluppare anticorpi o perderli dopo pochi mesi.
Secondo questa considerazione i casi stimati dai sierologici potrebbero essere inferiori ai casi reali, è anche vero che un’indagine di questo tipo è inficiata dai falsi positivi dell’esame che porterebbero a sovrastimare i casi reali.
Consapevoli di tutti questi limiti abbiamo un denominatore da utilizzare nel calcolo della letalità (letalità = decessi / infettati). Come numeratore possiamo usare o il numero di decessi accertati o l’eccesso di mortalità [2].

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COVID19: quando si è contagiosi?

Questa è una domanda importantissima la cui risposta permetterebbe un’efficiente isolamento dei casi asintomatici e dei soggetti con sintomi lievi ed un più facile approccio ai soggetti sintomatici.
Purtroppo non abbiamo una risposta certa, per cercare di chiarirci un po’ le idee proviamo a ripercorrere le conoscenze che abbiamo acquisito dall’inizio dell’epidemia.
 
Un tampone positivo é indice di contagiosità?
All’inizio dell’epidemia avevamo una certezza: ad un tampone positivo corrisponde la presenza di virus e quindi il paziente va considerato come potenziale contagioso.
E’ un assunto ragionevole ed in parte corretto ma come spesso capita in Medicina le certezze sono poche e i primi dubbi sono arrivati quando abbiamo visto persone con tampone positivo per alcune settimane anche in assenza di sintomi.
Molti pazienti continuavano ad avere virus sulle mucose e quindi abbiamo temuto in una lunghissima fase contagiosa, anche dopo la risoluzione dei sintomi.
 

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La seconda ondata arriverà in autunno? Possiamo evitarla?

Stiamo imparando a conoscere questa infezione e il modo in cui si propaga, adesso abbiamo tante esperienze dagli altri paesi nel mondo su cui ragionare.
In alcuni stati é tutto abbastanza tranquillo da mesi nonostante il virus sia entrato nei loro confini (Corea del Sud, Taiwan, Grecia, Nuova Zelanda).
Altri non sembrano essere in grado di contenere la prima ondata (Messico ad esempio).
Altri paesi stanno affrontando una seconda ondata (Iran, Serbia, Israele).
Negli USA in alcuni stati é tutto sotto controllo, altri sono in difficoltà.
La Svezia ha applicato precocemente delle misure soft, evitando un lockdown, ha avuto molti più morti dei “vicini” ma meno di altri paesi europei.

Nel mondo si stanno verificando scenari estremamente diversi.

Cosa possiamo imparare da queste situazioni:
-non bisogna sottovalutare un aumento dei casi. Ad una aumento dei casi segue, in ritardo, necessariamente l’aumento dei ricoveri e dei decessi. Il rapporto delle curve dipende dalle capacità di test, dall’età media dei soggetti contagiati e dalle capacità dei sistemi sanitari (vedi USA).
-test, tracciamento ed isolamento sono fondamentali e permettono di limitare l’epidemia anche a parità di stile di vita (Corea).
-il lockdown é la misura più estrema, molto efficace per abbattere i contagi ma deleteria per l’economia (Italia).
-lo stile di vita influenza tantissimo i contagi. Lo stile di vita italiano pre-epidemia portava a R0 3-3,5. Il lockdown a 0,3-0,5.
Tra questi due estremi ci sono tantissime sfumature e lo stile di vita attuale consente un R0 prossimo all’1.
-la Spagna, climaticamente e culturalmente vicina a noi, sta affrontando in questi giorni un nuovo aumento di casi e alcune zone sono state messe in lockdown.

Possiamo dire che una seconda ondata non aspetterà necessariamente il clima freddo.
Settembre sarà un momento estremamente critico, a mio parere: vedremo contemporaneamente il ripopolamento delle città, la riapertura di tante aziende/attività e la riapertura delle scuole.
Si sovrapporrà una progressiva riduzione delle attività e della vita all’aperto.

Cosa possiamo fare?

Dobbiamo lavorare oggi per fare capire ai cittadini che é indispensabile continuare a mantenere tutte le attenzioni, il distanziamento sociale, le mascherine al chiuso o quando non si possano mantenere le distanze, norme di igiene.
Dobbiamo installare e incentivare l’uso di immuni per favorire il tracciamento.
Dobbiamo prestare sempre la massima attenzione negli ospedali e RSA (quasi il 40-50% dei contagi arrivano da qui).
Dobbiamo formare i cittadini perché capiscano cosa stia succedendo e affinché si autoisolino ai primi sintomi.
Dobbiamo favorire la vaccinazione antinfluenzale sia per ridurre la mortalità per influenza sia per ridurre i casi che potrebbero esser confusi con COVID.
Insistere perché continui lo smart working.
La Sanità Pubblica dovrà lavorare al meglio per garantire test, tracciamento ed isolamento dei contatti e per filtrare i casi dall’estero.

Gli Italiani si sono dimostrati più bravi di tanti altri sia nel lockdown che nelle fasi successive, dobbiamo continuare su questa strada ed evitare nuove ondate.

SARSCoV2 e la carica virale, cerchiamo di fare chiarezza.

Da un mesetto è molto di moda parlare di carica virale del SARSCoV2, spesso associandola a concetti non proprio corretti.
Cerchiamo assieme di fare un po’ di chiarezza analizzando i vari lavori pubblicati dalla Letteratura scientifica.
 
Innanzitutto, cos’è la carica virale? Come si misura?
Per carica virale si intende la concentrazione di virus presente o nel sangue o, come nel caso del SARSCoV2, sulle mucose.
Nella pratica clinica, attraverso gli ormai famosi tamponi, si va a cercare la presenza di alcuni frammenti di materiale genetico del virus e l’esame può darci 3 risultati: negativo, debolmente positivo, positivo.
Per calcolare la carica virale bisogna utilizzare delle metodiche più complesse che, per ora, vengono riservate esclusivamente alla ricerca.
Il materiale genetico viene amplificato fino a quando la macchina non sia in grado di rilevare alcuni geni virali, più cicli di amplificazione sono necessari per rilevarli e meno virus era presente in partenza.
Dal punto di vista scientifico è molto importante studiare la carica virale presente sulle mucose, anche per avere un’idea della contagiosità dei soggetti: più virus c’è sulle mucose è più facilmente si è contagiosi

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Decorso clinico dei pazienti COVID-19: quota di pazienti asintomatici, forme lievi, severe, tempo di incubazione, durata della fase contagiosa.

Decorso clinico dei pazienti COVID-19: quota di pazienti asintomatici, forme lievi, severe, tempo di incubazione, durata della fase contagiosa.

Il SARS-COV-2 è un virus che stiamo conoscendo in questi mesi, estremamente contagioso che può presentarsi con forme molto diverse da soggetto a soggetto, passando da forme completamente asintomatiche a forme fatali in pochi giorni.
Anche la durata del periodo di incubazione, la fase contagiosa e fase sintomatica sono estremamente variabili.
Ho fatto una revisione della Letteratura per cercare di fare un po’ di chiarezza ed ho riepilogato i dati MEDI nel grafico allegato.
Tale grafico è utile per avere un’idea epidemiologica del comportamento del virus ma ovviamente non va interpretato come mezzo per prevedere l’andamento del singolo paziente.
Vediamo spesso pazienti con ricoveri estremamente prolungati e con tampone positivo anche dopo 3 settimane dalla risoluzione della sintomatologia.

 

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